Асцит: чому він може бути симптомом раку печінки?

Асцит, або накопичення рідини в черевній порожнині, є одним із найбільш значущих клінічних симптомів онкологічних захворювань печінки. За даними великих когортних досліджень, асцит розвивається у 30-60% пацієнтів з гепатоцелюлярною карциномою та у 85-90% хворих з перитонеальним карциноматозом печінкового походження. Розуміння патофізіологічних механізмів розвитку асциту при раку печінки має критично важливе значення для діагностики, стадіювання та вибору оптимальної лікувальної тактики.
 

Розвиток асциту при злоякісних новоутвореннях печінки є результатом складної взаємодії кількох патофізіологічних механізмів, які призводять до дисбалансу між утворенням та реабсорбцією рідини в черевній порожнині.
 

1. Портальна гіпертензія: Це підвищення тиску в системі ворітної вени, яка збирає кров від органів травлення та транспортує її до печінки. При раку печінки портальна гіпертензія може виникати через:

• Компресію портальних судин пухлиною.
• Заміщення печінкової паренхіми (функціональної тканини печінки) пухлинною тканиною, що порушує кровотік.

Це призводить до підвищення гідростатичного тиску в судинах, виштовхуючи рідину в черевну порожнину.

2. Зниження онкотичного тиску плазми крові: Печінка відіграє ключову роль у синтезі білків плазми, зокрема альбуміну, який підтримує онкотичний тиск. При раку печінки, особливо при значному ураженні органа, порушується білково-синтетична функція, і рівень альбуміну зазвичай знижується до 25-30 г/л. Це суттєво порушує онкотичний градієнт, сприяючи транссудації рідини з судинного русла в черевну порожнину.
 

3. Підвищена проникність капілярів очеревини: Пухлинні клітини часто продукують різні фактори росту, зокрема васкулярний ендотеліальний фактор росту (VEGF). Цей фактор підвищує проникність капілярів очеревини, створюючи додатковий механізм накопичення рідини. Концентрація VEGF в асцитичній рідині при раку печінки може перевищувати норму в 10-20 разів.
 

4. Порушення лімфатичного дренажу очеревини: При метастатичному ураженні регіонарних лімфатичних вузлів або лімфатичних судин очеревини порушується реабсорбція асцитичної рідини. За цих умов продукція рідини може досягати 15-20 літрів на добу, тоді як нормальна реабсорбційна здатність очеревини становить лише 1-2 літри.
 

Клінічні особливості асциту при раку печінки

Асцит при раку печінки має певні клінічні особливості, що відрізняють його від асциту іншої етіології:
 

• Поступовий, але прогресуючий розвиток: Асцит зазвичай розвивається протягом 2-4 тижнів і характеризується невпинним прогресуванням, незалежно від проведеної терапії.
• Об'єм рідини: Може коливатися від невеликої кількості (менше 500 мл), що виявляється лише при УЗД, до масивного асциту з накопиченням 10-15 літрів рідини.
• Напружений асцит: Супроводжується значним збільшенням живота в обсязі, задишкою, відчуттям важкості та дискомфорту.
• Резистентність до діуретичної терапії: На відміну від кардіального або ниркового асциту, онкологічний асцит погано піддається лікуванню стандартними діуретиками, такими як спіронолактон та фуросемід.
• Об'єктивне дослідження: Виявляється збільшення живота в обсязі, притуплення перкуторного звуку в латеральних відділах живота (симптом "тупості, що переміщується"), позитивний симптом хвилі (пальпаторне відчуття хвилі рідини при постукуванні по одній стороні живота). При зміні положення тіла межі притуплення зміщуються відповідно до переміщення рідини.

Аналіз асцитичної рідини має вирішальне значення для диференційної діагностики:
 

• Загальний аналіз: При раку печінки асцитична рідина зазвичай має характер ексудату з високим вмістом білка (понад 30 г/л) та підвищеною активністю лактатдегідрогенази (ЛДГ).
• Сироватково-асцитичний альбуміновий градієнт (СААГ): Є найбільш інформативним показником для диференціації причин асциту. При раку печінки СААГ може бути як високим (понад 11 г/л) при наявності портальної гіпертензії, так і низьким (менше 11 г/л) при переважанні перитонеального карциноматозу.
• Цитологічне дослідження: Дозволяє виявити пухлинні клітини у 60-80% випадків злоякісного асциту. Чутливість цитологічного методу підвищується при повторних пункціях та використанні техніки цитоспінів.
• Визначення онкомаркерів: Може бути корисним для диференційної діагностики. Підвищення рівня альфа-фетопротеїну (АФП) в асциті понад 1000 нг/мл високоспецифічно для гепатоцелюлярної карциноми.

Візуалізаційна діагностика

Сучасні методи візуалізації відіграють ключову роль у діагностиці асциту та його причини:
 

1. Ультразвукове дослідження (УЗД): Є основним методом виявлення асциту та оцінки його об'єму. УЗД дозволяє виявити навіть невелику кількість рідини (від 100-200 мл) у малому тазу та латеральних каналах живота.
2. Комп'ютерна томографія (КТ) з контрастуванням: Забезпечує детальну візуалізацію первинної пухлини печінки, метастазів в очеревині, стану портальної венозної системи. КТ також дозволяє оцінити товщину очеревини та виявити вузлові метастази розміром від 5-10 мм.
3. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) з гепатоспецифічним контрастом: Має переваги у візуалізації дрібних метастазів очеревини та диференціації злоякісного та доброякісного асциту. МРТ з дифузійно-зваженими зображеннями підвищує чутливість виявлення перитонеального карциноматозу.

Диференційна діагностика асциту

Для ефективної діагностики важливо відрізняти асцит, викликаний раком печінки, від інших станів:
 

• Циротичний асцит: Зазвичай має високий СААГ (> 11 г/л) та добре піддається діуретичній терапії.
• Серцевий асцит: Поєднується з іншими проявами серцевої недостатності (наприклад, набряки на ногах, задишка).
• Туберкульозний перитоніт: Може мімікрувати злоякісний асцит, особливо при наявності вузлових утворень очеревини. Підвищення рівня аденозиндезамінази (АДА) в асциті понад 40 од/л свідчить на користь туберкульозного процесу.
• Асцит при синдромі Мейгса: Це рідкісний синдром, при якому фіброма яєчника супроводжується асцитом та гідротораксом. Асцит повністю зникає після видалення пухлини яєчника, що дозволяє диференціювати його від злоякісного асциту.

Прогностичне значення та лікувальні підходи

Поява асциту при раку печінки є несприятливою прогностичною ознакою. Медіана виживаності пацієнтів з асцитом становить 3-6 місяців порівняно з 12-18 місяцями у пацієнтів без асциту. Об'єм асциту корелює з прогнозом: пацієнти з масивним асцитом мають гіршу виживаність. Резистентність до діуретичної терапії також асоціюється з несприятливим прогнозом. Розвиток асциту часто свідчить про перехід захворювання в термінальну стадію з декомпенсацією функції печінки та/або поширенням пухлинного процесу на очеревину.

Лікувальні підходи до асциту при раку печінки:

Лікування асциту при раку печінки має переважно паліативний характер і спрямоване на покращення якості життя пацієнтів:
 

• Діуретична терапія: Спіронолактон (100-400 мг/добу) у поєднанні з фуросемідом (40-160 мг/добу) ефективна лише у 20-30% випадків.
• Терапевтичний парацентез: Основний метод симптоматичного лікування. Одноразово можна евакуювати до 4-6 літрів рідини з обов'язковим внутрішньовенним введенням альбуміну для профілактики порушень гемодинаміки.
• Перитонеовенозні шунти (Левіна, Денвера): Можуть розглядатися у пацієнтів з рефрактерним асцитом та очікуваною тривалістю життя понад 3 місяці. Однак ризик ускладнень (тромбоз, інфекції) обмежує їх застосування.
• Внутрішньочеревинна хіміотерапія: Показана при перитонеальному карциноматозі без масивного асциту. Використовуються мітоміцин С, цисплатин, доксорубіцин у поєднанні з гіпертермією.

Сучасні експериментальні підходи:

Науковці постійно шукають нові шляхи для боротьби з асцитом, спричиненим онкологією:
 

• Інтраперитонеальне введення катумаксомабу: Це трифункціональне антитіло проти EpCAM показало обнадійливі результати в лікуванні злоякісного асциту. Препарат активує імунну систему та призводить до лізису пухлинних клітин.
• Терапія інгібіторами VEGF (бевацизумаб): Може зменшувати продукцію асцитичної рідини шляхом нормалізації проникності капілярів. Однак ефективність обмежена при далеко зайшлих стадіях захворювання.
• Фотодинамічна терапія очеревини: Після повної циторедукції показала перспективні результати в експериментальних дослідженнях.

Клініка Спіженка, як один із провідних онкологічних центрів, наголошує на важливості ранньої діагностики та постійної онкологічної настороженості, особливо для пацієнтів із факторами ризику:
 

• Хронічні вірусні гепатити В та С.
• Цироз печінки будь-якої етіології.
• Ожиріння та цукровий діабет.

Навіть незначні, здавалося б, симптоми, такі як незрозуміла втома, зниження апетиту, втрата ваги, що супроводжуються навіть помірним дискомфортом у правому підребер'ї, вимагають негайного обстеження.
 

Замість того, щоб чекати на появу явного болю чи наростання асциту, ми заохочуємо пацієнтів проходити регулярні профілактичні огляди, особливо якщо вони перебувають у групі ризику. Ультразвукове дослідження печінки та визначення рівня альфа-фетопротеїну кожні 6 місяців можуть врятувати життя, виявивши пухлину на ранній стадії, коли можливості для ефективного лікування значно вищі.
 

Пам'ятайте, ваше здоров'я – у ваших руках. Будьте уважні до сигналів свого організму, і не бійтеся звертатися до фахівців за допомогою. Раннє виявлення – це запорука успішного лікування.
 

Чи є у вас додаткові питання щодо раку печінки або інших онкологічних захворювань?